Ja, ik steun het ZZg Kinderprogramma structureel.

Aanhef(*)
Invalid Input

Voorletter(s)(*)
Invalid Input

Naam(*)
Invalid Input

Adres(*)
Invalid Input

Postcode(*)
Invalid Input

Woonplaats(*)
Invalid Input

E-mailadres(*)
Invalid Input

Ik wil de nieuwsbrief graag op de volgende manier ontvangen:(*)
Ongeldige invoer

Ik geef: (het gewenste aankruisen)(*)

Invalid Input

Ik kies voor betaling via

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ik machtig het ZZg om het aangevinkte bedrag per termijn af te schrijven van mijn rekening. Bij incasso per jaar of per half jaar kies ik voor afschrijving in de volgende maanden:

IBAN (rekeningnummer)(*)
Ongeldige invoer

Als u gekozen hebt voor een automatische incasso, ontvangt u na het verzenden van dit formulier ter bevestiging een machtigingsformulier op uw huisadres. Stuurt u dit alstublieft voorzien van uw handtekening retour naar het ZZg. Pas dan is uw aanmelding definitief.

Eventuele opmerkingen
Ongeldige invoer